Contexte missions

Le Dispositif d'Appui à la Coordination (DAC) s'adresse aux personnes en situation de parcours de santé complexes, quel que soit leur âge ou lieu de vie, ainsi qu'à leurs aidants et aux professionnels de santé, médico-sociaux et sociaux. Il intervient notamment en cas de polypathologies, perte d'autonomie, difficultés sociales ou environnementales, isolement, ou besoin de coordination multiprofessionnelle.

Liste des missions

• Apporter un appui aux professionnels faisant face à une situation ressentie comme complexe
• Analyser la situation individuelle et identifier les besoins complexes
• infirmer sur les ressources existantes pouvant répondre aux besoins de la personne identifiée sur un parcours de santé complexe
• Orienter vers les ressources adaptées et les interlocuteurs spécialisés
• Mettre en relation les acteurs du parcours de santé, médico-social et social
• Suivre et accompagner les cas complexes avec un plan personnalisé de coordination
• Collaborer avec le médecin traitant
• Aider à lever les freins mettant en difficulté le parcours de santé de la personne
• Informer, conseiller et accompagner les aidants familiaux
• Réaliser des visites à domicile si nécessaire
• Contribuer à la structuration et à l'animation territoriale des parcours de santé
• Participer à des instances locales et à la gouvernance partenariale
• Faciliter le retour post-hospitalisation et les adaptations des aides et soins à domicile logement
• Soutenir les projets territoriaux pour améliorer l'offre et la coordination
• Assurer un point d'entrée unique pour éviter les ruptures de suivi
• Proposer une réponse graduée allant de l'information simple à l'appui à la coordination renforcé

En synthèse

Le DAC permet aux usagers, aidants et professionnels d'accéder à un service gratuit et unique pour informer, orienter et coordonner les parcours de santé complexes. Il facilite l'orientation, la mise en relation et le suivi personnalisé, tout en contribuant à la cohérence territoriale des offres de soins et d'accompagnement. Le DAC intervient en subsidiarité des ressources existantes.

Contraintes

Le dispositif intervient principalement sur un territoire départemental, ou infra-départemental accessible gratuitement à tous sans condition d'âge ni de pathologie spécifique. L'accès se fait généralement via un prescripteur partenaire en concertation avec le médecin traitant. L'intervention peut se faire à distance ou par visite à domicile selon les besoins, avec un délai moyen d'intervention de quelques jours.